Malaria u ludzi jest wywoływana przez Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale, Plasmodium vivax i Plasmodium knowlesi. Gatunki Plasmodium przenoszone są przez ukąszenie zakaźnej samicy komara Anopheles. Malaria przenosi się na rozległych obszarach Afryki, Ameryki Łacińskiej, Karaibów, Południowego Pacyfiku oraz w Azji, w tym w Azji Południowej, Azji Południowo-Wschodniej i na Bliskim Wschodzie.

Zapobieganie malarii wymaga znalezienia równowagi między skutecznością a bezpieczeństwem: zapewnienia, że ​​wszystkie osoby narażone na zakażenie stosują zalecane środki zapobiegawcze i zapobiegania rzadkim wystąpieniom działań niepożądanych. Ocena ryzyka dla każdego podróżnego obejmuje zebranie szczegółowych informacji na temat planu podróży, w tym krajów, konkretnych obszarów w tych krajach, które zamierza odwiedzić (np. miasta, obszary wiejskie, oba rodzaje), rodzajów zakwaterowania, pory roku i stylu podróży. W ramach oceny ryzyka należy wziąć pod uwagę cechy podróżnego (np. ciążę, choroby współistniejące, przyjmowane leki) oraz cechy epidemiologiczne malarii w miejscu docelowym (np. intensywność transmisji, lokalną oporność pasożytów na leki).

W zależności od poziomu ryzyka zaleca się:

1. środki zapobiegawcze przed komarami
2. środki zapobiegawcze przed komarami w połączeniu z chemioprofilaktyką.

Czynniki zwiększające ryzyko zachorowania na malarię u podróżnego

1. Podróż, nawet krótkotrwała, do obszarów o intensywnym rozprzestrzenianiu się malarii. Przenoszenie się malarii nie jest jednorodne w całym kraju, dlatego należy dokładnie przeanalizować plan podróży, aby ustalić, czy podróż będzie odbywać się w obszarach o wysokim stopniu endemiczności.
2. W krajach, w których malaria ma charakter sezonowy, podróżowanie w szczycie sezonu transmisji.
3. Przebywanie na obszarach wiejskich lub zatrzymywanie się w obiektach noclegowych bez ekranów i klimatyzacji
4. Nawet jeśli podróżny chorował na malarię w przeszłości, nadal musi stosować środki zapobiegawcze.

Środki zapobiegające komarom

Zakażenie malarią następuje głównie między zmierzchem a świtem ze względu na nocny tryb żerowania komarów Anopheles. Podróżni mogą ograniczyć kontakt z komarami poprzez:

1. przebywanie w zamkniętych, klimatyzowanych pomieszczeniach lub dobrze osłoniętych obszarach,
2. spanie w miejscu wolnym od komarów
3. spanie pod moskitierami (najlepiej z dodatkiem insektycydów),
4. stosowanie skutecznych sprayów owadobójczych lub spirali przeciw komarom w pokojach dziennych i sypialniach wieczorem i w nocy
5. noszenie ubrań zakrywających większość ciała: koszule z długim rękawem, długie spodnie lub odzieży impregnowanej repelentem na komary.
6. stosowanie repelentów na odsłonięte części ciała. Jeśli podróżni stosują również krem ​​z filtrem przeciwsłonecznym, powinni najpierw nałożyć krem ​​z filtrem, a następnie środek odstraszający owady.
7. zastosowanie produktów zawierających permetrynę na moskitiery i odzież, aby zapewnić dodatkową ochronę przed komarami.

Skuteczne w ograniczaniu ukąszeń owadów, takich jak komary i meszki, a także innych stawonogów, takich jak kleszcze i roztocza okazały się repelenty. Do produktów które bezpiecznie i skutecznie zapobiegają ukąszeniom owadów i zapewniają dość długotrwałą ochronę nawet dla kobiet w ciąży i karmiących piersią należą:

• DEET (nazwa chemiczna: N,N-dietylo-m-toluamid lub N,N-dietylo-3-metylo-benzamid);
• Pikarydyna (KBR 3023 i ikarydyna poza Stanami Zjednoczonymi; nazwa chemiczna: ester 1-metylopropylowy kwasu 2-[2-hydroksyetylo]-1-piperydynokarboksylowego);
• Olejek z eukaliptusa cytrynowego (OLE) lub PMD (nazwa chemiczna: para-mentano-3,8-diol, zsyntetyzowana wersja OLE); Rodzice nie powinni stosować produktów zawierających OLE lub PMD u dzieci poniżej 3. roku życia, aby uniknąć potencjalnych reakcji alergicznych skóry.
• IR3535 (nazwa chemiczna: kwas 3-[N-butylo-N-acetylo]-aminopropionowy, ester etylowy) 2-undekanon (nazwa chemiczna: metylononylketon)

Repelenty przestrzenne, w tym insektycydy w aerozolu, maty parowe i spirale przeciw komarom, zawierają substancje czynne (np. metoflutrynę, aletrynę), które można stosować w celu ochrony przed ukąszeniami owadów. Środki w aerozolu mogą pomóc w usuwaniu komarów z większych przestrzeni, natomiast spirale i repelenty przestrzenne odstraszają komary z bardziej ograniczonych obszarów

Chemioprofilaktyka malarii

Wszystkie zalecane schematy chemioprofilaktyki malarii obejmują przyjmowanie leku przed, w trakcie i po podróży do obszaru występowania malarii. Rozpoczęcie przyjmowania leku przed podróżą pozwala na przedostanie się leku przeciwmalarycznego do krwiobiegu, zanim podróżny zostanie narażony na pasożyty malarii.

Wybierając schemat chemioprofilaktyki przed podróżą, podróżny i specjalista medycyny podróży powinni wziąć pod uwagę kilka czynników, w tym:

• obecność oporności na leki przeciwmalaryczne w obszarze podróży,
• długość podróży,
• inne schorzenia pacjenta, historię alergii, inne przepisane lub przyjmowane leki (w celu oceny możliwych interakcji lekowych), potencjalne działania niepożądane,
• koszt leku przeciwmalarycznego.

Osoby podróżujące długoterminowo, zdefiniowane jako osoby podróżujące przez ≥6 miesięcy, muszą wziąć pod uwagę dodatkowe czynniki. Należy pamiętać, że żaden lek przeciwmalaryczny nie zapewnia 100% ochrony, dlatego podróżni muszą łączyć chemioprofilaktykę z unikaniem komarów i stosowaniem środków ochrony osobistej (np. repelent na owady,).

Zasady stosowanie chemiorofilaktyki malarii

Leki należy przyjmować wg zalecanego schematu wraz z posiłkiem, o stałej porze dnia. W przypadku pominięcia dawki leku należy przyjąć kolejną dawkę z posiłkiem jak najszybciej; nie należy podwajać dawki następnego dnia po pominiętej dawce.

Leki stosowane w profilaktyce malarii

Atowakwon/proguanil

dla wyjeżdżających w ostatniej chwili, przyjmowanie leku rozpoczyna się 1-2 dni przed wyjazdem do obszaru malarycznego. Wymaga codziennego przyjmowania, a po powrocie stosowania przez 7 dni. Jest dobrym wyborem w przypadku krótszych wyjazdów. Podczas przyjmowania leku można spożywać alkohol, ponadto jego stosowanie nie upośledza orientacji (np. można stosować w czasie nurkowania). W niektórych krajach dostępne są wygodne postaci pediatryczne (tabletki dla dzieci). Atowakwon z proguanilem nie może być stosowany przez kobiety w ciąży, w czasie karmienia piersią oraz u dzieci o masie ciała poniżej 5 kg. Nie mogą go stosować osoby z ciężką niewydolnością nerek. Lek jest dostępny w Polsce. Dawkowanie: Dorośli – 1 tabletka raz dziennie, dzień przed wyjazdem w strefę malaryczną, podczas całego pobytu w strefie malarycznej i 7 dni po jej opuszczeniu. Lek należy przyjmować o tej samej porze dnia, z jedzeniem lub produktami mlecznymi

Chlorochina

Przyjmowanie należy rozpocząć 1-2 tygodnie przed podróżą. Przyjmowana raz w tygodniu, dogodna w czasie długich podróży, wymaga przyjmowania przez 4 tygodnie po powrocie. W przypadku krótkich wyjazdów lek nie jest polecany. Osoby, które przyjmują hydroksychlorochinę z powodu przewlekłych chorób reumatycznych, realizują w ten sposób chemioprofilaktykę malarii i nie muszą brać dodatkowych leków, o ile nie wyjeżdżają na tereny malarii opornej na chlorochinę. Lek może być stosowany w każdym trymestrze ciąży. Nie można go używać na terenach, gdzie występują zarodźce oporne na chlorochinę lub meflochinę. Działaniem niepożądanym chlorochiny może być zaostrzenie łuszczycy. Lek jest tani i dostępny w Polsce. Dawkowanie: dorośli – 300 mg raz w tygodniu lub dwa razy po 150 mg. Dzieci – 5 mg /kg/tydzień, nie przekraczać dawki dla dorosłych. Czas stosowania profilaktyki: tydzień przed podróżą, podczas pobytu w strefie malarycznej oraz 4 tygodnie po jej opuszczeniu.

Doksycyklina

Lek do codziennego stosowania. Przyjmowanie leku rozpoczyna się 1-2 dni przed wyjazdem na obszary malaryczne. Wymaga przyjmowania przez 4 tygodnie po powrocie.  Jest to najtańsza chemioprofilaktyka malarii w Polsce. Jest szczególnie zalecana w Indochinach. Osoby, które przyjmują doksycyklinę z powodu trądziku, nie muszą brać dodatkowych dawek w ramach profilaktyki malarii. Zapobiega także zakażeniom wywołanym przez riketsje oraz leptospirozie. Z tego powodu może być korzystnym wyborem dla osób, które planują turystykę pieszą, nocowanie pod namiotem i pływanie w zbiornikach słodkowodnych. Lek nie może być stosowany przez kobiety w ciąży i dzieci poniżej 8 lat. Kobiety podatne na zakażenia drożdżakowe (kandydoza) pochwy podczas zażywania antybiotyków powinny jako chemioprofilaktykę malarii stosować inne leki. Intensywna ekspozycja na promieniowanie słoneczne (opalanie) wiąże się ze na zwiększonym ryzykiem nadwrażliwości na lek i wystąpieniem fotouczuleń. Niekiedy lek wywołuje zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Dawkowanie: dorośli 100 mg raz dziennie na tydzień przed wyjazdem, przez cały okres pobytu w strefie malarycznej i przez 4 tygodnie po jej opuszczeniu.

Meflochina

Przyjmowanie należy rozpocząć co najmniej 2 tygodnie przed podróżą, w okresie pobytu Lek przyjmuje się raz w tygodniu i wymaga przyjmowania przez 4 tygodnie po powrocie. Może być stosowany przez kobiety w ciąży. Nie mogą go przyjmować pacjenci z niektórymi zaburzeniami psychicznymi lub padaczką, ze względu na możliwość zaostrzenia objawów. Lek nie jest zalecany u osób z zaburzeniami przewodnictwa serca (zaburzenia rytmu). Nie należy go używać na terenach występowania zarodźców odpornych na meflochinę. Lek jest dostępny w Polsce wyłącznie na zasadach importu docelowego. Dawkowanie: dorośli – 1 tabletka a 250 mg raz w tygodniu przez okres pobytu w strefie malarycznej i 4 tygodnie po jej opuszczeniu. Zaleca się przyjęcie pierwszej dawki 1-4 tygodni przed wyjazdem, w celu oceny tolerancji leku. W razie potrzeby można zastosować dawkę nasycającą: 750 mg jednorazowo lub przez 3 kolejne dni po 250 mg.

Prymachina

Najbardziej skuteczny w zapobieganiu zarażeniom Plasmodium vivax, stanowi dobry wybór dla osób podróżujących na tereny, gdzie zarażenia wywołane przez Plasmodium vivax stanowią ponad 90% przypadków malarii. Wymaga codziennego przyjmowania, które rozpoczyna się 1-2 dni przed wyjazdem do obszaru malarycznego. Po powrocie wymaga podawania przez 7 dni. Nie może być stosowana przez osoby z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD). Przeciwskazany także dla kobiet w ciąży i karmiących piersią oraz osób ze skłonnością do dolegliwości trawiennych

Bibliografia:

https://www.cdc.gov/yellow-book/hcp/travel-associated-infections-diseases/malaria.html

https://www.mp.pl/pacjent/zdrowiewpodrozy/profilaktyka/165570,profilaktyka-zdrowotna-przed-wyjazdem-do-krajow-tropikalnych